[별지 제1호 서식]

아빠 육아휴직 장려금 지원 신청서

접수번호				접수일자
신청인 (육아 휴직자)		성명 :		생년월일 :
		주소 :
		주민등록번호 :
		계양구 거주기간 :			휴대폰 :
		직장명 :			직장 소재지 :
육아휴직 대상 자녀 성명					자녀 생년월일
육아휴직 기간			년 월 일 ~ 년 월 일
입금계좌번호	은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )
「인천광역시 계양구 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 성명 : (서명 또는 인) 대리인 신청시 육아휴직자와의 관계 :
첨부서류 : 육아휴직급여 지급결정통지서 1부
유의 사항
○지원대상 - 육아휴직대상자가 신청일 기준 계양구에 1년 이상 주민등록 - 신청일 기준 육아휴직대상 아동과 동일세대 주민등록 ※지급기간 및 신청기간에 지원대상자가 다른 지방자치단체로 전출이력이 있거나 전출한 경우 지원중단(전출 후 신청 불가) ○지급기준 - 매월 50만원씩 6개월간 지원(최대 300만원) ※육아휴직급여특례자는 육아휴직 첫 3개월 급여를 지급받은 후 4개월이 되는 달부터 지급 - 단, 육아휴직기간이 1개월 미만인 경우 일할계산 후 지원
유의 사항
○육아휴직기간 종료일 이전에 조기복직하거나, 퇴직 등의 사유로 고용관계가 소멸할 경우 즉시 알려야 함 ○육아휴직대상자녀 한명당 6개월(최대 300만원)지원으로 동일한 자녀로 중복신청하여 장려금을 지원받은 것이 확인되었을 때는「인천광역시 계양구 아빠 육아휴직 장려금 지원 조례」제7조1항에 따라 환수조치 본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내 받았으며 위의 내용에 동의합니다. 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인)
행정정보 공동이용 및 개인정보 제공동의
본인(대리인 포함)은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록 등·초본을 확인하는 것에 동의하며, 이용기관이 본인이 동의한 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호가 포함된 행정정보를 처리하기위해 주민등록번호를 제공하는 것에 동의함. * 제공자료 (육아휴직대상자 주민등록번호) * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인)